1978-08-08, Söderhamn

Haveriet

Vid träning för uppvisningsflygning kolliderade en AJ 37 med marken under roll på lägsta höjd, varvid föraren omkom. Utredningen visar att föraren påbörjat rollrörelsen med för liten stigvinkel i förhållande till aktuell fart och flyghöjd för att med enbart skevroderutslag kunna slutföra manövern utan att kollidera med marken. Föraren kan ha påverkats i sin manövrering av ett gallstensanfall. En sten som orsakat en blödning i gallgången har påvisats vid obduktionen.

Anvisningar för uppvisningsflygning med flygplan 37 har utarbetats. De skall införas i utbildningsanvisningarna för attack- och spaningsförband (ANFA respektive ANSU). Motsvarande anvisningar utarbetas för närvarande för övriga flygplanstyper. Någon praktiskt användbar metod för medicinsk uppföljning av symptomfria personer med avseende på förutsättningar för gall- och njurstensanfall finns för närvarande inte.

Preliminär rapport

En förare (total flygtid: 1375 tim, varav fpl 37 510 tim) startade från Söderhamn bana 12 kl: 13.08 för träning i enskild uppvisningsflygning över fältet. Goda väderförhållanden rådde (1/8 cumulus bas 600 m, sikt > 50 km). Fpl var utan extratank och deltankat till 50%. Starten utfördes som kortstart (med ebk zon 3) följd av högersväng 360 gr samt looping över bana 12. Därefter utfördes en flack vänstergunga för ingång över bana 30.

Vid passage över banbörjan påbörjade föraren en roll sannolikt åt höger. Under sista skedet av denna manöver kolliderade fpl med marken ca 50 m till vänster om bankanten och ca 500 m från banbörjan. Markkollisionen skedde med svag vänsterbankning, med moderat sjunkhastighet och med relativt hög anfallsvinkel. Fpl totalförstördes vid nedslaget och föraren omkom.

Fpl-delar spreds i en från banan ca 40 gr åt vänster divergerande riktning. Brand uppstod i fpl-delar, intilliggande skogsterräng samt i en ”el-kiosk”, som träffades av fpl. Branden släcktes av flottiljens räddningsstyrka. Föraren har ej gjort något försök att skjuta ut sig.

Minnes- och luftdataenheterna har påträffats i skadat skick. Möjligheter att utvärdera dessa enheter undersöks. Utredningen fortsätter bl a med undersökning av styrsystemet. Huvuddelen av hörda ögonvittnen har uppgivit att rollen påbörjades utan stigande attityd.

Under utredningen har framkommit, att två 37-tillbud tidigare inträffat vid utförande av roll i samband med uppvisningsflygning.

Kompletteringar från FS/Fyläk o Haverikommissionen

Vid obduktion av den omkomne föraren har man funnit en ca 6 mm stor gallsten fastkilad i gallgången nära dess avgång från gallblåsan. Runt gallstenen, som orsakade totalstopp i gallgången, fanns färska blödningar i gallgångens väggar. Detta visar att ett akut gallstensanfall förelegat. Vare sig före start eller tidigare har föraren visat symptom tydande på gallstensbesvär. Man har inte heller funnit förändringar på gallblåsan tydande på att föraren tidigare haft gallbesvär.

Man kan således med stor sannolikhet konstatera att föraren efter start drabbats av ett gallstensanfall. När anfallet har kommit och hur kraftigt det varit går inte att med säkerhet uttala sig om. Ett gallstensanfall kan nå full intensitet inom loppet av några få sekunder och göra den drabbade helt handlingsförlamad p.g.a. smärta. Det kan också förlöpa lindrigare. Före gallstensanfallet har gallstenen legat i gallblåsan. Det kan inte uteslutas att manöverlasterna under flygningen har pressat ner stenen i gallgången.

---

Källor:
Statens Haverikommision.
OFYL (Försvarets flygsäkerhetsanalys)

Uppdaterad: 2012-01-02